Nieves Martín
Espíldora
Maite Delgado Marroquín
• Rechazo de una actividad preventiva a una menor por parte de su madre
• La intervención es beneficiosa para la paciente y para la colectividad
• La intervención es aceptada por la paciente menor de edad (minoría
jurídica y médica: <16 años)
• La actividad preventiva no supone riesgos para la salud de la menor
• No se trata de una situación de urgencia
Se podrían resumir en: rechazo expreso del consentimiento por parte de
la madre de una paciente sin mayoría de edad médica, para proceder
a la aplicación correcta de una actividad preventiva indicada, no contraindicada
y aceptada por la menor
Experiencia anterior, bibliografía y legislación:
Legislación: La nueva “Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”, establece los 16 años como la mayoría de edad con carácter médico (hasta ahora sólo lo era si a esta edad los menores vivían emancipados). Pero, además, en el mismo artículo (9.3c) introduce la apreciación sobre la capacidad intelectual y emocional del menor para comprender el alcance de un acto médico (aunque sea de carácter preventivo) como criterio importante para solicitar el consentimiento por representación. Dicha valoración debe ser realizada por el médico responsable de la atención del paciente. Por otra parte, la Ley reafirma la necesidad de informar y oír al menor, sobre todo a partir de los 12 años cumplidos, tanto más cuanto más maduro se muestre. Pero la ley no resuelve cómo responder ante el conflicto entre asentimiento de un niño/a entre 12-16 años con suficiente capacidad para la intervención concreta que se plantea y la negación del consentimiento por parte de los padres o tutores legales.
Deontología: Tampoco resuelve el dilema que se plante en el
caso. Ver el capítulo II (Principios generales) y el artículo
10, relativo al consentimiento informado, que recoge el deber de considerar
la opinión del menor en la toma de decisiones, tanto más cuanto
mayor sea su grado de madurez.
• Paciente menor de edad (penal y médica).
• De acuerdo con la Escala Móvil de JF Drane para valorar la capacidad,
la aceptación de una intervención sanitaria que implica un alto
beneficio y un bajo riesgo requiere una capacidad baja (nivel 1), admitida entre
niños maduros con 9 años cumplidos; el rechazo de este mismo tipo
de intervención exige una capacidad alta (nivel 3).
• Se trata de una actividad preventiva no urgente.
• La menor deja de ser paciente de la pediatra y pasa a depender del médico
de familia que le asignen como médico responsable
EXAMEN DE LOS POSIBLES CURSOS DE ACCIÓN:
a) Sujeto:
¿Es capaz la paciente de 14 años para decidirse por la vacunación?
¿Es capaz su madre para negar su consentimiento al respecto? ¿Es
competente la pediatra para tomar una decisión ante el conflicto?
b) Actuación:
¿Debe la pediatra hacer prevalecer su criterio frente al de la madre
de la menor dado que cuenta con el asentimiento de ésta? ¿Debe
respetar la denegación de consentimiento a la vacuna por parte de la
madre de la menor dejándolo anotado en la historia? ¿Debe involucrarse
más en el seguimiento de la paciente dado que ella sí acepta la
vacuna, que no tiene contraindicaciones?
En cuanto al sujeto podemos afirmar que la paciente
con sus 14 años carece de la mayoría de edad (jurídica
o médica) exigida por la ley para no requerir un consentimiento por representación,
pero posee el suficiente grado de madurez para entender los beneficios e inconvenientes
de la vacunación contra la hepatitis B que la capacita para poder dar
su consentimiento.
Respecto a su madre, es capaz y legalmente competente para dar o rechazar su
consentimiento. Por otra parte, no contamos con elementos de juicio para decir
que no sea una persona autónoma, si bien su decisión puede deberse
a una idea preconcebida sobre las vacunas, no ajustada a la realidad, que la
lleva a recalcar sus inconvenientes minimizando sus beneficios.
La pediatra, médico responsable de la menor, es competente para decidir
la pauta de actuación más conveniente.
Respecto a las posibilidades de actuación consideraremos
las siguientes:
a. No poner la vacuna a la niña, al no contar con el consentimiento de la madre, tras intentar vencer con información adecuada y pertinente sus reticencias, anotando en la historia clínica el hecho, así como el asentimiento de la menor a la actividad preventiva como elemento a considerar en nuevas visitas. b. Poner la vacuna a la niña, puesto que tiene capacidad para decidir sobre esta intervención y da su consentimiento, desoyendo la negativa de la madre. c. No poner la vacuna ante la negativa reiterada de la madre, pero citar a la menor a consulta programada pasado un tiempo prudencial para volver a abordar el tema. d. Ponerse en contacto con el médico de familia que será el médico responsable de la menor a partir de ahora para que proponga de nuevo la vacuna a la menor cuando cumpla 16 años y no precise del consentimiento de los padres. |
Las consecuencias que se derivarían de no respetar la negativa de la madre a la vacunación (opción b), podrían resumirse en:
• Positivas: se protege a la menor de una enfermedad infecciosa cuyo mejor abordaje terapéutico es la prevención mediante una intervención segura sin efectos adversos de consideración, en una edad a partir de la cual pueden desarrollarse comportamientos de riesgo para adquirir dicha enfermedad. • Negativas: pérdida de la confianza de la madre de la paciente en el profesional, con disminución de las posibilidades de que llegue a aceptar la vacunación como una opción razonable y conveniente para su hija. Posible reclamación o denuncia de la pediatra.
• Negativas: Pérdida de la oportunidad de prevenir a la
paciente de la hepatitis B, que quizás tarde en volver por la consulta. |
TOMA DE DECISIONES
| - Dado que, por una parte, no se trata de una situación urgente y la paciente no presenta factores de riesgo conocidos que la expongan a un contagio probable de la hepatitis B, y por otra, la vacuna carece de contraindicaciones y efectos adversos de consideración, ninguna de las opciones de actuación propuestas atenta contra el principio universal de no-maleficencia. Desde el punto de vista de la colectividad, la vacunación individual de un gran número de pacientes mejora la protección de grupo, si bien rechazar la vacuna no parece atentar contra el principio de justicia. Es decir, todas las propuestas de actuación planteadas respetan los principios universales de la bioética, por lo que el dilema surge a nivel de la relación clínica entre los principios particulares de autonomía y beneficencia. - La opción “a”, respeta el principio de autonomía para con la madre, sin dejar de respetar a la menor, en la medida de que es informada, oída su opinión y registrada en la historia. Hace prevalecer la autonomía frente a la beneficencia, si bien deja la puerta abierta para que la vacunación pueda llevarse a cabo más adelante, dado que no es una situación urgente. No podría considerarse una omisión dejar pasar esta oportunidad, ya que, como se ha comentado, no entra en juego el principio de no-maleficencia (sería distinto si la paciente estuviera conviviendo con otra persona infectada por el virus B, por ejemplo). Hay una opción que podríamos llamar a´ que voluntariamente no hemos incluido entre las demás, pero que también es posible: la de no dar mayor importancia a la opinión de la niña de 14 años, contando únicamente con la decisión de la madre respecto a la vacunación, registrando en la historia la falta de consentimiento a la misma como la causa de no vacunación y dando por zanjado el problema. Esta actitud no es admisible ni ética, ni deontológica, ni legalmente, ya que no respeta el principio de autonomía para con la menor, y además no es una actuación beneficente. - La opción “b” respeta el principio de beneficencia y tiene en cuenta la opinión capacitada de la niña, pero no respeta la autonomía de la madre, a la que le corresponde dar (o denegar) su consentimiento y por tanto, de entrada, no es la mejor, aunque podría ser correcta. - La opción “c” no es incorrecta, puesto que respeta la autonomía de la madre dando otra oportunidad a reconsiderar la situación. Ocurre lo mismo que con la opción “a”, con respecto a la beneficencia; por otra parte, parece poco factible, ya que la niña pasa a ser asignada a un médico responsable de medicina de familia. - La opción “d” es correcta y parece adecuada, siempre en función de las relaciones que se den dentro del equipo de atención primaria. - En resumen: la actuación tomada por la pediatra es correcta
y parece adecuada dadas las circunstancias, pudiendo complementarse
con la opción “d”. Ahora bien, si falla el seguimiento
o hay dudas de que la menor pueda desarrollar alguna práctica
de riesgo para el contagio de la hepatitis B habría que reconsiderar
la opción “b”. |
6. EJECUCIÓN:
Son conocidas las dificultades inherentes a este tipo de casos, especialmente
por la negación de que exista un problema por parte de los padres con
ideas negativas preconcebidas con respecto a las vacunas, y la frecuente consideración
de la opinión del menor como de “segunda fila” para la toma
de decisiones. Pero si la actuación del profesional ha sido la correcta,
podrá justificar su postura en todo momento.
Recapitulando:
Un resumen de la actuación a seguir ante un dilema ético al tener
que elegir entre varias posibilidades de actuación, podría ser
el siguiente:
Al considerar las posibles opciones desde esta perspectiva, se desecharían
las que contravengan los dos primeros puntos y se intentaría encontrar
una que, siendo respetuosa con los principios universales, sea además
compatible con los dos últimos puntos (nivel particular). De este modo,
el caso comentado en el apartado anterior, podría resumirse así: