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La historia clínica es el documento que recoge
la relación médico-paciente. Ésta puede considerarse
como una relación contractual tácita, similar a la de arrendamiento
de servicios, aunque en el caso del contrato médico se trata de
un contrato de medios, no de resultados. En la medicina individual este
contrato se suele caracterizar por ser bipartito, directo y continuado
en el tiempo. Pero en la medicina ejercida a través de centros
sanitarios, el contrato suele ser tripartito, ya que la Administración
o el Centro realiza la contratación del médico y, a su
vez, contrata con los pacientes los servicios médicos a prestar.
En el marco de la medicina individual desarrollada en la consulta particular,
la propiedad de la historia clínica la comparten el médico
y el paciente. El médico tiene el deber deontológico de
redactarla y de conservarla, procurando el mejor beneficio para el enfermo.
En este sentido, le transmitirá la información, verbal
y escrita, adecuándola a su situación personal y familiar.
Pero “conservar” no es sinónimo de “poseer”, sino de “guardar” o “custodiar”.
Esa guarda corresponde al médico, porque en la relación
sólo están implicados él y el paciente, y porque
el seno de la entrevista es su consulta, de la que él es el principal
responsable. “Conservar” también significa que no debe destruir
o desechar la información o pruebas recogidas en la historia clínica
sin el consentimiento del paciente.
En el marco de la medicina colectiva la titularidad de la historia es
del centro en el que se lleva a cabo la atención médica.
Por ello, la institución debe proporcionar un sistema
adecuado de archivo que garantice la confidencialidad y protección
de los datos recogidos en las historias. Los pacientes tienen derecho
a recibir toda la información verbal y escrita sobre su proceso
y a disponer de informes y fotocopias o resultados de pruebas complementarias
como radiografías o análisis. El deber del médico
es contribuir a su elaboración; comprobar que su guarda y custodia
garantizan el respeto hacia la intimidad del paciente y la salvaguarda
de la confidencialidad, y proporcionar al paciente información
completa y satisfactoria del proceso asistencial, así como los
documentos que requiera justificadamente (certificados, informes, etc.) .
Desde la perspectiva deontológica, nuestro Código de Ética
y Deontología Médica, en su artículo 13.2 nos recuerda
que “el médico, y en su caso la institución en
que trabaja, están obligados a conservar las historias clínicas
y los elementos materiales de diagnóstico”, añadiendo en
el artículo 17.3 que “los bancos de datos sanitarios extraídos
de historias clínicas estarán bajo la responsabilidad de
un médico”. En similares términos generales se expresan
las normativas autonómicas que han regulado el tema de la historia
clínica, su acceso, custodia y conservación, en los últimos
años , como la Ley Catalana
21/2000 de 29 de diciembre, sobre los derechos de información
concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y la documentación
clínica (artículo 9, puntos 2 y 4); la Ley Gallega, de
8 de mayo de 2001, reguladora del consentimiento informado y de la historia
clínica de los pacientes (artículo 15); la Ley Foral Navarra
11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las voluntades
anticipadas, a la información y a la documentación clínica
(artículos 10, puntos 2 y 4, y 12.7); o la Ley 6/2002, de 15 de
abril, de Salud de Aragón (artículo 16.2).
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica, que entrará en vigor el
15 de mayo de 2003, deja abierto a que sean las Comunidades Autónomas
las que aprueben las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios
puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas
para archivar y proteger las historias, evitando su destrucción
o pérdida accidental (artículo 14.4). Esta norma dedica
su artículo 17 a la guarda y conservación de la documentación
clínica, y expone literalmente: “Los centros sanitarios tienen
la obligación de conservar la documentación clínica
en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad (...).
La gestión de la historia clínica por los centros (...)
que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier
modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud,
se realizará a través de la unidad de admisión y
documentación clínica, encargada de integrar en un solo
archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias
clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección
del centro sanitario”.
La pregunta sigue siendo: ¿quién es el responsable de
guardar y custodiar las historias clínicas y los documentos que
las componen? La ley y la deontología nos dicen que esta responsabilidad
recae en la institución sanitaria. Bien, y ¿quién
es el responsable a nivel institucional? ¿Quién decide
qué y cómo se guarda y se conserva? En los centros hospitalarios
esta tarea recae en el servicio de admisión y documentación
sanitaria, con un médico responsable a la cabeza, y que entre
otras funciones, contribuye a la determinación del formato y componentes
de las historias clínicas, asegura su localización en los
diversos circuitos que siguen para permitir la correcta atención
sanitaria de las personas atendidas en la institución, y se responsabiliza
de su guarda, custodia y conservación. En este sentido, el artículo
10 del Reglamento General de Estructura, Organización y Funcionamiento
de los Hospitales de la Seguridad Social (BOE de 5 de marzo de 1985)
coloca al Servicio de Documentación y Archivo entre los servicios
o unidades médicas del hospital y establece que estará a
cargo de un médico que tendrá categoría, según
los casos, de Jefe de Servicio o de Jefe de Sección, destacando
de esta manera que no se trata de un servicio general ni administrativo.
En los centros de atención primaria, donde no existe este servicio
de referencia, no suele haber una persona identificada como responsable último
de asegurar o garantizar la calidad del soporte material de las HC y
sus archivos. En general son tareas asignadas por defecto al personal
de admisión (administrativos y celadores), sin un médico
responsable a su cargo, exceptuando la responsabilidad última
del coordinador del centro, que a su vez depende del coordinador de distrito
y de la dirección médica-gerencia del área. La calidad
del flujo de HC, su contenido, su guarda, custodia y conservación,
pueden, o no, ser objetivo de alguno de los programas de calidad que
se realizan en algunos centros de salud .
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