Introducción:
El interés por la Bioética en los médicos de Atención Primaria, deriva de que en la práctica diaria se presentan casos que no sabemos cómo resolver, o dudas acerca de si las decisiones tomadas han sido las mejores.
En muchas ocasiones ante un problema ético se decide sin una metodología adecuada, pensando que puede hacerse de forma intuitiva. La intuición es muy conveniente para detectar este tipo de problemas, que suelen aparecer entremezclados con otros motivos de consulta; también sirve para orientar inicialmente la toma de postura, que será correcta si resiste un proceso de análisis metódico. Es necesario reflexionar sobre lo que resulta problemático; esto requiere una formación previa, ya que en este tipo de cuestiones las consultas bibliográficas no son tan útiles como en los temas clínicos.
Con esta serie de artículos se pretende proporcionar –gradualmente- una línea de formación para abordar los casos que despierten preocupación.

Panorama actual del análisis de casos con problemas éticos:
Numerosos autores ofrecen procedimientos para el análisis de casos con problemas éticos. Generalmente no hacen referencias a Atención Primaria y, aunque la Medicina es una sola, a veces las reflexiones están claramente encaminadas al ámbito hospitalario, más aún, a unidades donde la toma de decisiones es más conflictiva porque debe hacerse de forma inmediata. Las propuestas sobre metodología son muy diversas; a menudo se usan los mismos términos con significados distintos, dependiendo de la formación filosófica previa de los autores, que puede estar implícita o ser manifiesta.
En Norteamérica se han desarrollado varios modelos que también se siguen en Europa (junto con otros propios), especialmente a partir del Informe Belmont. Este documento estableció unos principios para dirigir la investigación con seres humanos en biomedicina: autonomía, beneficencia y justicia. Simplificando notablemente, se puede decir que a continuación apareció el enfoque principialista (Beauchamp y Childress): intenta resolver los problemas éticos basándose en el conocimiento de unos principios éticos universales que guían la actuación del médico (añaden el de no-maleficencia a los tres anteriores).
Estos cuatro principios se han difundido ampliamente en Bioética, a pesar de haber recibido numerosas críticas. La más importante es la que considera la propuesta de B. y Ch. como carente de contenido, por no apoyarse en ninguna teoría ética definida. Se ha dicho que los principios están "como suspendidos en el éter" y que por tanto es un tipo de análisis más consecuencialista que deontologista, aunque pretenda conjugar ambas posturas.
Un segundo modelo, que en algunos aspectos se contrapone al anterior, es el casuístico (Jonsen): analiza los casos individuales con sus circunstancias concretas, sin recurrir a teorías éticas de carácter universal. De este modo sería más fácil llegar a un acuerdo en la toma de decisiones al no tener "ideas preconcebidas".
Otro enfoque, sostenido por varios autores norteamericanos (Mc Intyre, Pellegrino, Thomasma), subraya la importancia de las cualidades y el buen carácter del médico para realizar una actuación correcta desde el punto de vista ético. Así como el principialismo se centra en los actos y se dirige más a los casos conflictivos, la ética de la virtud propone fijarse en el profesional que actúa, y atender a sus hábitos y actitudes en el quehacer diario. En lugar de analizar casos puntuales plantea el "método narrativo" como instrumento docente, a través (entre otros medios) del comportamiento reflejado en los protagonistas de relatos. Se puede afirmar –en general- que la Bioética norteamericana busca el modo de acción más adecuado, sin preocuparse tanto por fundamentar los principios que propone, si bien otorga gran importancia a la persona responsable de tomar las decisiones. La Bioética europea en cambio -aunque influida por la norteamericana-, está más orientada a la metabioética, es decir, a definir las ideas que sustentan los modelos bioéticos.
Hay, además, otros modos de enfocar la Bioética clínica, algunos de los cuales son una síntesis de las posturas anteriores. En nuestro país, Diego Gracia observa en sus "Procedimientos de decisión en Etica clínica": "Nada más útil que una buena fundamentación, y nada más fundamental que un buen procedimiento".

Propuesta metodológica:
En el esquema que se presenta a continuación (resumido en la tabla I) se tienen en cuenta los cuatro principios mencionados anteriormente, por considerarlos útiles para el análisis racional de los problemas éticos. Probablemente lo son más en Atención Primaria, por conocer mejor al paciente y tener con él una relación prolongada en el tiempo, lo que permite reflexionar adecuadamente. Intenta ofrecer una metodología integrada que analice las circunstancias del caso concreto, elaborando unas normas específicas para esa situación a la luz de los principios generales. Ningún procedimiento garantiza la certeza absoluta en la elección, pero asegura que todos los datos relevantes sean tenidos en cuenta y evita que el profesional decida en un momento de agobio.
Hay una FASE DE FORMACIÓN que, en realidad, es previa: se dirige al desarrollo de una sensibilidad ética en el profesional ("saber para actuar"). Después viene propiamente la FASE DE ANÁLISIS, que incluye la información necesaria para formular el mejor juicio posible ("actuar en el saber").
El Marco de Referencia, que en algunos autores no está definido, es lo que hace variar la interpretación de los principios generales. En nuestro caso es el personalismo ontológico: implica que por el sólo hecho de ser, todo hombre es persona (sujeto moral y jurídico de derechos) lo que se refleja en el modo de considerar los principios éticos y aplicarlos en pacientes concretos.
Los derechos humanos se basan en la dignidad personal que existe en todo ser humano, y no se pierden por el estado de enfermedad.
Los Principios Éticos de autonomía, beneficencia, justicia y no-maleficencia, son guías generales de la actuación. Para llevarlos a la práctica se deducen normas de comportamiento, puesto que la Etica es una ciencia normativa, no sólo descriptiva; en esta derivación o en su aplicación posterior puede haber discrepancias, que condicionan el grado de incertidumbre en Bioética. Estas normas incluyen derechos y deberes que afectan al médico y al paciente, como: consentimiento informado, confidencialidad, veracidad etc.
Dos de los principios se colocan a nivel universal; son presupuestos éticos de la relación médico-paciente, es decir, previos a ella y por tanto independientes de la voluntad del paciente:
- El principio de no-maleficencia se refiere a la inocuidad de la Medicina ("Primum non nocere"), y tiene carácter fundamental. Hay que respetar la vida física de cada persona, no porque agote toda su riqueza, sino porque es el fundamento en que se realiza.
- El principio de justicia exige tratar a todos con la misma consideración, sin hacer discriminaciones. Tiene en cuenta que la vida y la salud son bienes no sólo personales, sino también sociales.
Este principio pretende conseguir el bien social, refiriéndose a la sociedad en general y a las personas en torno al médico y al paciente. Tiene en cuenta la equidad, que lleva a proteger más a los más desfavorecidos.
Los otros dos principios se encuentran a nivel particular, y son los elementos éticos que constituyen la relación médico-paciente. Aunque algunos autores han intentado jerarquizarlos, pueden considerarse relativos uno al otro, teniendo a ambos en cuenta al analizar cada caso:
- El principio de beneficencia pretende que la actuación del médico sea beneficiosa para su paciente. En el ámbito personalista el bien del paciente no es mera corrección técnica; el respeto a la persona no consiste sólo en llegar a un acuerdo o elegir lo que más se adapte a la situación, sino que incluye el bien objetivo.
- El principio de autonomía tiene en cuenta la libertad y responsabilidad del paciente, que decide lo que es bueno para él. En caso de conflicto, un profesional no puede hacer bien al paciente en contra de la voluntad de éste, pero tampoco es posible obligar al médico a hacerle un mal (o lo que considera como tal), pudiendo llegar a romperse la relación profesional.
Además del desacuerdo (en pacientes con capacidad de decisión) pueden surgir problemas cuando falta la autonomía, como en los niños, pacientes mentalmente incapaces, en coma, etc. Hay que saber respetar la autonomía, aunque sea reducida, y buscar la persona más adecuada en su entorno para colaborar en la decisión.

Una vez expuesto el marco de valores y principios morales que conservan su objetividad frente al sujeto, pasamos a comentar la segunda parte del esquema:
En la recogida de datos, incluímos:
- Detección de problemas. En la realidad lo esencial y lo secundario se presentan entremezclados. Si es posible, jerarquizar los problemas por orden de importancia, destacando lo principal. Cuando sea preciso, hay que separar los aspectos éticos de los técnicos. En ocasiones habrá que definir términos como, por ejemplo, "enfermo terminal" (se puede estar discutiendo si un tratamiento es aplicable o no a un paciente determinado en fase terminal y resultar que no reúne los criterios que lo definen como tal).
- Búsqueda de experiencias semejantes. Suele ser de notable ayuda la experiencia personal acumulada, también la consulta con compañeros y, en tercer lugar, la bibliografía. En las situaciones que se incluyen en el Código Deontológico conviene consultarlo, especialmente una edición comentada. La legislación vigente puede ayudar marcando, mas bien, lo que no debe hacerse, pero en pocas ocasiones indica lo que se debe hacer.
- Estudio de las circunstancias. Deben tenerse en cuenta las más relevantes en relación con la enfermedad, recogiendo las circunstancias generales del caso, familiares, personales (edad, cultura, profesión, nivel socio-económico, creencias, estado anímico, etc.), y también las del profesional responsable. Aunque a veces pueden no influir sustancialmente en las decisiones a tomar, siempre ayudan a encontrar la forma más adecuada de llevarlas a la práctica.
El examen de posibles cursos de la acción es el punto crucial, junto con la toma de decisión, y el que requiere mayor formación en bioética. Se estudiarán las posibilidades de acción más viables (con sentido común) y las que solicite el paciente, considerando los elementos que configuran la moralidad de los actos libres: el fin subjetivo (intención del sujeto que actúa) y el objetivo (aquello a lo que se dirige la acción por sí misma), teniendo también en cuenta las consecuencias derivadas de la actuación.
- Sujeto, referido tanto al profesional sanitario como al paciente (o familiares), puesto que los dos llevan a cabo la toma de decisiones. Por ambas partes se debe actuar con intención recta, buscando el bien del paciente, sin dejarse llevar por intereses económicos, comodidad (por ejemplo, al transferir determinados pacientes), motivos supuestamente humanitarios, etc. Por parte del médico entrarían en juego las disposiciones y cualidades que tiene como persona y como profesional Virtudes). Aunque aquí sólo lo vamos a mencionar, es elemental el deber de seguir la propia conciencia y, por supuesto, preocuparse de adquirir una formación consistente, como ya se ha comentado anteriormente. Además:
El médico debe ser competente para resolver el caso, es decir, la persona idónea, a quien incumbe decidir. Habitualmente el responsable de un paciente es su médico de cabecera, y no el sustituto por unos días o un especialista con el que consulta esporádicamente.
El paciente debe ser capaz, es decir, con suficiente discernimiento para decidir y aptitud legal para hacerlo. Esto incluye la edad, inteligencia y voluntariedad, supliendo su ausencia con familiares o tutores (aunque consideramos que en estos casos siempre hay una corresponsabilidad por parte del médico). Cuando existe cierta capacidad, tenerla en cuenta, especialmente en las decisiones importantes.
- Actuación específica: Hay que preguntarse:
¿Es correcta?, es decir, ¿está de acuerdo con el marco de referencia y los principios éticos? ¿Se dirige (en sí misma) al bien del paciente?
¿Es la más adecuada en esas circunstancias? Por ejemplo, si un médico ha decidido que va a comunicar un mal pronóstico a un paciente a pesar de la oposición de su familia, tendrá que pensar cómo le informa, en función de las circunstancias por las que esté pasando el enfermo y la familia.
- Consecuencias: Toda acción puede traer consigo unos efectos positivos y otros negativos, queridos y no queridos, previsibles e imprevisibles (obviamente, éstos no se pueden tener en cuenta). Es una exigencia de responsabilidad tratar de evitar las consecuencias negativas en lo que sea posible, pero no se puede supeditar a ellas la opción a seguir, ya que es imposible conocer todas las consecuencias que pueden derivarse de una acción, ni hasta qué límite deben investigarse.
Los efectos previsibles revisten especial importancia en atención primaria, al llevar a cabo las actuaciones de medicina preventiva. Éstas tienen una relevancia ética especial, porque las decisiones que se toman repercuten en personas generalmente sanas, afectan a un número mayor de personas que las actuaciones terapéuticas, y los resultados tardan más en poder evaluarse. En muchas ocasiones es difícil determinar si una de estas decisiones es buena en sí misma y, por lo tanto, las consecuencias adquieren mayor peso. Algunos autores se han interesado por estos temas, pero en general se les ha prestado escasa atención en bioética.
A la toma de decisión y ejecución se llega a través de los puntos anteriores: si se han tenido en cuenta se puede justificar la elección de un comportamiento respecto al marco de referencia y principios éticos, considerando especialmente los de carácter universal.
Se debe realizar lo que se ha visto claro aunque exija esfuerzo, tanto si las consecuencias son desagradables para el paciente o la familia como si lo son para el médico. En muchas ocasiones lo que más cuesta es, precisamente, poner los medios necesarios para ejecutar lo que se ha decidido.
En todo el esquema debe estar presente la prudencia, que da unidad al análisis: ayuda a profundizar en la reflexión inicial para aplicar correctamente los principios éticos y, a la vez, que el juicio ético subjetivo se adapte al valor objetivo.
Como podemos apreciar, la metodología para analizar dilemas éticos en la práctica clínica no resulta sencilla, y exige un ejercicio intelectual que puede ser arduo. A continuación se presenta un caso real que se puede encontrar, con pequeñas variantes, en la práctica diaria. Tanto si se discute un caso cerrado (el que se presenta una actuación ya realizada para discutirla) como abierto (pendiente de tomar las decisiones), se trata de reflexionar sobre posibles soluciones para ver cuál/es de ellas se ajusta mejor a la Ética, teniendo en cuenta que su ejecución se llevará a cabo en las condiciones reales, no en otras utópicas .

En la práctica, se puede utilizar el esquema anterior resumido en seis pasos, tal como se recoge en la tabla II.