¿Qué postura debe prevalecer cuando el respeto a las opiniones individuales puede perjudicar a la salud pública? En Atención Primaria no es infrecuente la negativa de algunos padres a administrar a sus hijos las inmunizaciones (algunas de ellas o todas) previstas en los programas de salud infantil. En este artículo y en su comentario se discute cuál sería la actitud más adecuada ante esta realidad por parte de las autoridades y profesionales sanitarios.

Este artículo alerta sobre la actividad desplegada por los movimientos antivacunales en Internet durante los últimos años, que muchos consideran de nuevo cuño. Por el contrario, los autores ponen de manifiesto como las ideas centrales son similares a las que dieron lugar a la constitución de las primeras asociaciones en contra de las vacunas, a mediados del siglo XIX. Por estas fechas -tras el descubrimiento de la vacuna antivariólica y su posterior difusión- el gobierno británico impuso la obligatoriedad de esta vacuna, lo que ocasionó manifestaciones públicas por considerarla una medida contraria a las libertades civiles, extendiéndose este tipo de movimientos a otros países europeos. Desde finales del siglo XX se ha generalizado la tendencia a que el calendario vacunal haya pasado de tener carácter obligatorio a ser recomendado por las autoridades sanitarias, lo que no ha impedido que sigan existiendo diversos grupos que mantienen una postura contraria a las inmunizaciones. Ahora bien, lo que destacan Wolfe y Sharp es que no sólo la actitud de estos movimientos es similar a la de los primeros, sino también su línea argumental. En la versión electrónica del BMJ (y sólo en ésta), se ofrecen unos cuadros comparativos de los argumentos con 150 años de diferencia, observándose numerosos puntos en común: falta de eficacia de las vacunas para prevenir enfermedades, producción de enfermedades desconocidas, introducción de elementos tóxicos en sus excipientes, inmunidad transitoria, provecho de los laboratorios, avance hacia un totalitarismo, estilo sano de vida como alternativa...

A pesar de que esta similitud argumental sugiere una transmisión ininterrumpida que no tendría en cuenta los avances científicos en relación con las vacunas, no se puede obviar la existencia de este movimiento y sus requerimientos. Los autores plantean: “De esta realidad surge una difícil cuestión: ¿Cómo deberían afrontar las autoridades sanitarias el movimiento antivacunación? Una reacción pasiva podría ser interpretada como poner en peligro la salud de la sociedad, mientras que un enfoque de mano dura puede amenazar los valores de la libertad individual y de expresión”. Concluyen animando a los responsables a no caer en la pasividad frente al avance de estas tendencias, sin llegar a recurrir al autoritarismo.
En relación con esta cuestión, unos años antes se discutía en un artículo del Journal of Medical Ethics si en el Reino Unido podría ser aceptable la vacunación obligatoria en algunos casos en que los padres rehúsan vacunar a sus hijos. Para resolver el problema se toman en consideración tres derechos que se juzgan relevantes en este tema: los derechos de los niños a los cuidados de salud/atención sanitaria; los derechos de los padres a criar a sus hijos de acuerdo a sus propias normas; los derechos de la comunidad a ser protegida de las enfermedades infecciosas que puedan prevenirse.

No es casualidad que este tema sea tratado en revistas y por autores británicos, ya que, al revisar la bibliografía sobre consentimiento informado e inmunizaciones se observa que la literatura médica inglesa es prácticamente la única donde aparece en varias ocasiones esta cuestión, además de estar ampliamente recogida en el Libro Verde sobre vacunas. Aunque no lo afirma explícitamente, en el artículo late la preocupación acerca de una posible derivación hacia la obligatoriedad de la vacunación en el Reino Unido, tal y como quedó recogido unos años antes en un editorial de la revista norteamericana del Hasting Center , escrito por un bioeticista inglés. Tras comparar las tasas de vacunación de diversos países europeos (en que la inmunización es recomendada) con algunas cifras de Estados Unidos donde la cobertura vacunal es menor (a pesar de ser obligatorias las inmunizaciones), se muestran algunos pasos de los británicos en esa dirección.

En el Journal of Medical Ethics el autor se planteaba si debe primar el beneficio individual o el de la comunidad, teniendo en cuenta que para conseguir ambos es necesario alcanzar un alto nivel de cobertura vacunal, motivo por el que los profesionales sanitarios insisten en llevar a cabo las inmunizaciones. El derecho de cada individuo de una comunidad a ser protegido de las enfermedades infecciosas en los casos previsibles no supone un argumento a favor de la vacunación obligatoria, ya que la protección puede alcanzarse mediante la inmunización de ese mismo individuo en la mayoría de los casos. En la situación actual han disminuido notablemente las enfermedades infecciosas previsibles (precisamente por el programa de vacunación), y el nivel de inmunidad en la población es elevado en general.

El artículo concluye resaltando la idea de que, en el momento presente, no es justificable la vacunación obligatoria de los niños en contra de la opinión de sus padres, ya que con el sistema actual de vacunación recomendada se obtienen tasas elevadas de inmunización. Si estos niveles decayeran para una enfermedad determinada que constituyera un riesgo, entonces la obligatoriedad de la vacunación podría ser una opción moralmente justificable. Podríamos afirmar, en resumen, que cuando existe un grave riesgo para la salud pública estaría justificado por parte de las autoridades sanitarias que hicieran prevalecer el derecho de la comunidad sobre el derecho individual. Esta actitud no lleva sólo a proteger la salud comunitaria en general, ya que si un niño determinado presenta riesgo elevado de una infección severa y está disponible una vacuna segura, el profesional podría (y debería) recurrir a la autoridad para inmunizar al niño aunque no respete el derecho de elección de los padres.

Una cuestión de gran interés que está recogida de forma breve en el artículo es la obtención del consentimiento informado de los padres para la inmunización de sus hijos, tema que ha preocupado en Inglaterra durante los últimos años , extendiéndose a USA lacuestión de si los padres reciben la información necesaria , Pensamos que no es precisa la obtención de la firma de los padres, tal como se hace en USA; antes de importar esta práctica deberíamos recordar que allí la vacunación es obligatoria, existiendo una ley de compensación de daños que viene especificada en el impreso que se da a firmar.
En cambio sería interesante proporcionar una información escrita sencilla (puede hacerse entregando un folleto en la primera visita del niño, alrededor de los diez días de vida), y acompañarla de una información verbal adaptada a las necesidades de los padres, que se puede ampliar en sucesivas visitas. En contra de lo que piensan algunos profesionales, esta práctica no sólo no disminuye sino que mejora la cobertura vacunal, ya que los padres conceden gran importancia a su participación en las decisiones de salud de sus hijos y están más dispuestos a colaborar si se cuenta con ellos. De este modo se contrarresta la ignorancia o la desinformación. Si tras sucesivos intentos algunos progenitores persisten en una actitud de oposición y no se constata una actitud de descuido de su hijo, habrá que respetar su opinión ni adoptar posturas tajantes como aconsejar cambio de médico o enfermera. Es mucho más positivo mantener una actitud receptiva, sin dar la cuestión por definitivamente zanjada, manteniendo la disponibilidad para informar cuando lo solicitan los padres (que no siempre coincide con el momento previsto por el médico).

En nuestro medio –hasta ahora- la cobertura vacunal es elevada, y los casos de retraso o interrupción del proceso de inmunización están más relacionados con la ignorancia y la desidia que con la ideología. Pero la creciente confluencia de otras culturas y la intervención de los medios de comunicación (no siempre acertados en la difusión de noticias referentes a la salud), nos debe llevar a fijarnos en otras experiencias y no omitir la información y atención cuidadosas sobre las vacunas, tanto al comienzo como durante el desarrollo del calendario recomendado.
Más adelante volveremos sobre el tema del consentimiento informado en la práctica pediátrica, las cuestiones de medicina preventiva, la responsabilidad de los padres y la implicación de los profesionales sanitarios.